제 14회 건강강좌

폐경 여성의 건강관리
폐경(갱년기, menopause)이란?
폐경: 신체 조직의 노화 현상 중 하나인 난소 기능이 소멸하는 것이며 즉, 난소에서 나오는 난자가 없어지고, 여성 호르몬의 분비가 끊어짐으로써 오는 생리의 중단을 일컫는다.

폐경이란 난소 기능의 저하로 1년간 무월경 상태가 유지될때 마지막 월경의 시점이며 폐경이 된 후부터 폐경후기(postmenopause)라고 명명한다.
폐경 연령은 대략 48~55세(평균 51세) 사이이며 독신녀, 흡연가, 고지대에 사는 사람들은 정상여성보다 1-2년 빨리 폐경이 온다.

폐경기의 구분

폐경전기: 폐경을 10년쯤 남겨둔 시점에 도달하게 되면, 난자를 매달 성숙시켜 방출시키던 난포의 기능이 갑자기 변화하기 시작하면서 여성이 배란을 하지 않는 월경주기가 생기게 되는데 이를 무배란 주기라고 한다.
배란이 되지 않으면 난소로부터 프로게스테론이 분비되지 않으므로 여성은 체중증가와 수분 정체, 감정 변화 등의 폐경기 증상을 겪을 수도 있는데 이시기를 폐경전기라 부른다.

난소에 의한 호르몬 생성은 마지막 생리 전 5 내지 10년전부터 이미 감소하기 시작하여 불규칙한 출혈이 나타나게 되는데 주기는 이전보다 짧아지는 경우가 많고, 생리양이 더 적거나 많아질 수 있으며, 그 기간도 더 짧거나 더 길어질 수 있다.  이러한 모든 변화들은 마지막 생리(폐경)가 나타날 때까지 나타날 수 있다.

갱년기: 폐경이행기 + 폐경후 1년
폐경이 되기 전에 난소에 보내는 뇌의 신호가 불안정하여 호르몬이 동요하는 현상이 나타나 명백한 생리적인 변화가 초래되기 때문에 폐경되기 전부터 마지막 월경이 있고 1년 후까지의 약 2-8년의 기간을 임상적으로 갱년기(climacteric)또는 주폐경기(perimenopause)라고 한다.

조기폐경: 40세 이전에 폐경을 되는 것
 원인: 자가면역질환, 방사선 치료, 항암제 투여, 난소 제거, 염색체 이상, 유전학적 원인
        -  대부분 원인을 모르는 경우가 많다.
 심혈관 질환과 골다공증이 조기에 발생할 위험성이 높으므로 가능한 일찍 호르몬 요법을
 시행해야 한다.

폐경의 진단(난소기능검사)
- 자연 폐경인 여성
   : 1년 동안 생리가 없거나 난포자극호르몬(FSH)이 40mIU/mL이상일 경우

- 피임약을 복용하는 여성
    :  7일 이상 약 복용을 중단한 다음 혈중 FSH농도를 측정
       FSH농도가 실제보다 낮게 측정된 경우 FSH/LH 비가 1 이상이거나
       estradiol 농도가 20 pg/mL미만이면 폐경이라고 진단

 - 난소기능 검사가 필요한 경우
    1. 자연적인 조기폐경의 경우(최소한 두 번 이상의 검사가 필요)
    2. 자궁적출술을 받은 환자에서 난소부전증을 확인하거나 조기 난소부전증을 확인하기
        위한 경우
    3. 진단이 확실하지 않은 경우, 즉 증상이 불분명하면서 규칙적인 월경이 없고
        혈관운동장애 증상이 없는 경우

폐경증상
1. 혈관 운동 조절의 변화: 안면 홍조, 발한
 - 에스트로젠의 감소에 의한 시상하부에 온도조절중추의 기능장애가 원인이라 추측
 - 가장 초기 증상이고 가장 흔한 증상으로 약 25%의 갱년기 여성이 경험
 - 폐경 후 4년 정도면 치료하지 않아도 약 75%에서 증상이 소실
 - 홍조가 일어난 여성의 67%에서는 1년 이상, 25% 에서는 5년 이상 계속
 - 때때로 얼굴,목, 가슴에 갑자기 뜨거운 기운을 느끼고 피부가 달아오름
 - 수면이 힘들 정도로 나타나기도 하며, 심하면 하루에 40회 이상 증상이 나타남 
2. 심혈관계 질환: 심계항진
 - 에스트로젠이 폐경 후 감소하면 몸에 해로운 콜레스테롤(LDL)이 증가되어 동맥내 지방이
    침착하여 심혈관계 질환을 유발
 - 폐경 후 심장질환의 사망이 암의 사망보다 2배 많음
 3. 비뇨 생식기계 증상
 - 여성호르몬의 감소로 질과 요도계의 상피세포가 얇아지고 건조해지며 탄력성을 잃게 되어
    폐경 후 3~4년이 되면 생식 비뇨기계의 증상이 나타남
 - 질 건조증이 심하면 성 관계시 통증이 생기고 손상을 받아 상처가 생기기 쉽고 이로 인해
    감염이 발생하기도 함
4. 성욕감퇴 및 무기력증
 -주로 남성호르몬인 테스토스테론의 영향을 받는다고 알려져 있는 성욕의 감퇴가 일어나고,
     이에 더하여 질 건조증도 성관계 기피의 중요한 원인이 됨

5. 정신 및 인지기능 장애
 - 수면장애, 신경과민
 -  무력감, 어지러움, 불안, 초조, 불면증, 두통, 집중력 감소, 기억력 감소 등
6. 근 골격계 증상 : 골다공증, 관절통
 - 폐경 후 5년이 되면 폐경 전에 비해 골밀도가 반정도로 감소
    위험이 높은 경우 :    이른 시기에 폐경이 된 여성,   
                                 흡연이나 음주 습관이 있는 여성,
                                 평소 운동량이 적은 여성 등
7. 기타 : 자궁 탈출증
 - 자궁은 장경 3cm이하로 작아지게 되고 출산횟수가 많은 여성의 경우 넓어진 질로 자궁이
   빠져 나오는 자궁 탈출증이 생기기도 함

호르몬 치료 해야하나?

1. 호르몬 대체요법이란?
- 폐경으로 인하여 인체 내에서의 생성이 부족해진 여성 호르몬을 보충시켜 주어 호르몬 결핍
  으로 인한 여러 가지 증상을 완화시켜주는 요법
2. 기간
- 치료기간을 제한할 필요 없이, 이점이 위험을 상회하는 한 계속 사용하며, 이점과 위험은
   주기적으로 평가
- 갱년기증상은 평균 2-5년 동안 지속되나, 약 10%에서는 15년 이상 중증 증상들을 호소
- 투약 중단시 약 50%에서 증상이 재발하기 때문에 다수의 여성에서 장기간 사용이 필요
- 호르몬 대체 요법을 장기간 지속하는 것에 대한 논란이 있는 이유
  * 복용한 에스트로젠이 기왕의 유방암 조직을 다시 증식시킬 가능성
  * 에스트로젠만을 단독 복용할 경우 자궁내막암 유발가능성
  * 에스트로젠 분비 감소로 인한 갖가지 증상들을 완전히 없애지 못할 경우
  * 생리를 원치 않는 여성이 폐경 전처럼 매달 생리를 경험
  * 빈번한 검사를 해야 하는 번거로움
3. 호르몬 요법의 대상
- 원칙적으로는 폐경 이후의 모든 여성은 호르몬 치료의 대상
- 호르몬 대체요법을 하기 전에 상담을 받아야 하는 경우
 * 과거에 유방암을 앓은 여성
 * 자궁내막암, 난소암을 앓은 여성
 * 급성 혈전 장애
 * 조직학적 진단되지 않은 질 출혈이 있는 여성
 * 담낭 질환자
 * 간염
 * 호르몬 대체요법 중에 질 출혈, 유방에 덩어리가 만져지는 경우,
   유방 통증이 완화되지 않는 경우,
   심한 두통, 허리 통증이나 근육통 등의 증상이 나타나는 경우
4. 호르몬 대체요법 제제의 종류
- 개개인의 증상에 최적인 것, 호르몬의 형태 및 투여 일정 등을 고려해서 결정
   ■호르몬 정제
     * 호르몬 대체요법 시 가장 일반 적으로 사용하고 있는 것으로 거의 매일 복용
     * 대부분 간에서 흡수되기 때문에 간기능이 떨어져 있거나 간담도 질환이 있다면 정제를
        피하는 것이 좋음
   ■피부 접착형 패치
       * 하복부 또는 둔부에 접착
       * 간을 경유하지 않고 에스트로겐이 곧바로 혈류에 침투
       * 정제호르몬보다 낮은 용량을 투여
       * 주 1- 2회씩 피부에 부착
       * 피부 질환(접촉성 피부염, 알러지)이 나타날 수 있다
   ■겔 타입
      간을 경유하지 않으며 탈착될 우려가 적으나 자주 발라줘야 하는 단점이 있음
   ■질 크림제
      매주 2회 이상 질 내에 도포하는 질 크림제로 질 또는 비뇨기 증상의 치료에  효과적인
      방법이며 질정제도 사용되고 있음
5. 투여방법
■생리주기 재현방법
  에스트로겐과 프로게스테론을 주기적으로 복용하는 방법으로서   프로게스테론 복용을 중단     하면 정상 생리와 마찬가지로 자궁내막이 탈락하여  생리를 유발
■프로게스테론 병용투여 방법
자궁내막암 위험을 감소시키기 위해 프로게스테론을 함께 투여하는 방법
( 동시에 5일 내지 9일간 휴약 )
■혼합 지속형 투여방법
 자궁내막 세포의 증식을 억제함으로써 자궁 내막암을 예방
 적은 용량의 프로제스테젠을 에스트로젠과 함께 지속적으로 복용
■무자궁 여성용 투여법
에스트로젠만 단독 투여하는 방법
주로 난소 및 자궁 적출 여성에게 권장
무자궁 여성에게도 골질상승 효과를 위해서 프로제스테론을 병용투여 하기도 함

6. 호르몬 대체요법의 부작용
 ■질출혈
   : 가장 흔한 부작용으로 대개 1년이 지나면 자연적으로 소실되나 불편해하거나 양이 많다면
     다른제제를 사용할수 있음
■초조, 불안감, 우울감: 월경전 긴장 증후군
   : 약 10% 프로게스테론이 원인             
■유방의 통증
   : 10-25% 저용량 제제 사용으로 해결, tibolone 제제 사용
■체중 증가
   - 호르몬제제 자체의 문제라기보다는 노화로 인한 휴식 대사량 및 신체 활동량이 감소하며
      식사의 양과 횟수가 증가하기 때문  식사요법, 운동요법
   - 프로게스테론에 의한 수분정체로 인해 체중이 증가   새로운 제제 (안젤릭)
■두통, 오심, 안구건조증
■자궁내막암
   : 프로게스테론과 함께 사용할 경우 그 위험도는 매우 낮음.
■유방암
   : 위험도는 극히 작으며, 주기적인 검사로 인해 조기발견이 가능하다고 보고됨

7. 호르몬 치료의 위험(Risk)과 이점(Benefit)

■Risk
- 유방암
    * 호르몬요법 시행시 상대위험도: 1.24
    * 한국 발생률: 만명당 4.8명
    * 호르몬치료를 하는 경우: 만명당 6.4명 (1.6명 증가)
    * 에스트로겐 단독요법: 23%감소
    * 유방암 가족력, 폐경후 비만, 알코올 섭취등 보다 위험이 낮음
    * 연구 결과에 따라 위험도가 감소하는 경우도 있음
- 심혈관계
    * 혈전증: 사용 1-2년사이에 위험도는 증가하나 이후에는 오히려 감소
     * 뇌졸증:
    * 관상동맥 심장 질환:

■Benefit
- 골다공증
 * 호르몬 치료는 골다공증에 의한 골절을 50-60%감소
 * 이미 발생한 골다공증의 골량을 증가시키기는 매우 어려움
- 대장 및 직장암
 * 상대 위험도: 0.56
 * 한국 발생률: 만명당 6.6명
  * 호르몬 치료를 하는 경우: 만명당 3.7명 (2.9명 감소)
-인지력
 : 치매확률 40%감소, 폐경 초기에 호르몬치료가 효과적
-갱년기증상

◆폐경은 여성의 건강에 매우 중요한 영향을 미치므로 모든 여성에서 폐경과 이의 합병증에 관하여 설명함으로써 호르몬 대치요법을 선택할 수 있도록 해야 한다.

◆실제로 호르몬 대치요법의 사용여부는 폐경 여성 스스로가 그 이점과 위험을 고려하여 결정하도록 해야 한다.

8.  호르몬치료 시 해야 할 검사
■혈액 검사
   난소 기능 검사( LH/FSH/E2)     →      폐경 여부
   간기능 검사                              →      호르몬 분해능력 여부
   콜레스테롤(LDL, HDL)             →      중성 지방 심혈관 질환 유무
   갑상선 기능검사, 신장 기능 검사,칼슘, 인, Alkaline phosphatase
                                                 →      골다공증의 위험성을 예측
■유방암 검사 : 35세 이상의 여성은 1년에 한번 정기검사(X-선, 초음파)
■난소암 검사 : 질식초음파와 암지표물질 혈액검사.
■자궁경부암 검사 : 경부세포진(PAP),질확대경(colposcopy),바이러스검사( HPV test)
■자궁내막암 검사 : 폐경 이후에 내막암의 발생이 증가하므로, 호르몬 치료의 시작전에 반드시
                           검사를 실시, 이후 1년마다 정기적인 내막암 검사가 필요

9. 보완대안 요법
  : 서양 의학에서 사용하지 않는 다양한 접근법과 치료법을 포함하는 의학
■생물학적 요법
  1. 식물성 에스트로겐(Phytoestrogen)
      석류, 식사용콩, 콩가루, 콩추출물(genistein)...
      - genistein만 안면 홍조에 효과
  2. 승마(black cohosh): 훼라민 큐    
     *  기분 향상, 성기능, 수면, 발한, 안면 홍조등의 폐경 증상에 도움
     * 요로 생식기 위축에 효과적
     * 유방암의 위험성이 있거나, 호르몬 치료시 부작용으로 치료를 거부하는 경우에 사용
    * 6개월간의 단기 치료를 권장하며 골대사 ,심혈관계에 대한 영향은 연구가 안된 상태
    *  간독성의 위험성
■심신 요법 (운동, 이완 호흡, 근육 이완법...)
■신체 조작요법 (골관절 교정술)
■에너지 요법 (마사지)
■전의료 체계 (침술, 인삼, 당귀): 유의한 차이 없음

골다공증이란 ?
-골다공증이란 골량이 감소하여 뼈의 미세구조가 약화되어 골절이 일어나기 쉬운 상태를
  특징으로 하는 질환으로 단순하게 정상보다 뼈에 구멍이 많이 생기는 것임

-소리 없는 도둑:  초기에는 증상이 없이 진행되다가 골절이 일어나서야 발견되며
                      심한 경우에는 아무런 외부 충격 없이도 골절이 일어 날 수 있음

30대 전후:  골밀도가 최고치에 달하며 이후 서서히 골소실이 일어남
갱년기     :  여성 호르몬이 감소  골량이 감소  골의 미세구조에 변화  골질의 상태약화
폐경 후 5년:  폐경 전에 비해 골밀도가 반 정도로 감소함

※꼬부랑 할머니: 허리뼈가 하나씩 체중을 못 이기고 무너지면서 등이 굽게 되는 것

■골다공증의 위험인자
  * 영양부족, 운동부족, 유전적요인, 만성질환
  *  약물복용(스테로이드제, 항견련제, 갑상선 호르몬제...)
  *  흡연, 음주, 콜라, 커피, 저체중

■골다공증 검사를 받아야 되는 경우
 * 폐경 전 후의 모든 여성
 * 뼈가 가늘고 마른 체격
 * 평소 운동을 잘하지 않는 사람
 * 질병 등으로 오래 누워있던 사람
 * 부모가 골다공증이 있는 사람
 * 갑상선 질환을 앓은 사람
 * 난소제거 수술을 받은 사람
 * 당뇨병, 위절제술을 받은 사람

골다공증의 진단
■골밀도 측정 ( T점수 )
   -2.5이하        :  골다공증                 →     골절의 위험이 증가하므로 치료 필요
   -1.0 ~ - 2.5  :  골감소증, 골결핍증   →   예방적 치료
   -1.0 이상       :  정상

골다공증 치료
■골다공증의 예방
: 골다공증은 진행된 경우 현재까지 나온 치료 방법으로는 더 이상 골 소실을 막는 정도이지,
  소실 전으로 회복시킬 수 없는 비가역성 질환이라는 점에서 예방이 가장 중요 
 -금연, 금주, 카페인 섭취 최소화
 -적당한 양의 식사, 영양소가 골고루 포함된 음식 섭취: 가장 이상적인 예방 방법
 -규칙적인 운동 : 체중이 실리는 운동( 에어로빅, 조깅, 테니스, 댄스, 산책)
 -수영은 체중이 실리지 않아 골다공증 예방에는 도움이 안됨
■보존적 치료
1. 칼슘보충
 -뼈를 만들기 위한 기본 재료이므로 모든 치료에 병합.
 - 폐경전 여성, 호르몬 치료를 하고 있는 폐경여성 일일요구량 - 1000mg
 - 호르몬 치료를 하고 있지 않는 폐경여성 일일요구량 - 1500mg

2. 비타민 D
 - 칼슘항상성 조절과 뼈의 무기질화에 필수적인 호르몬
 - 정상 성인의 겨우 자외선에 의한 피부합성이나 음식섭취만으로도 권장량을 충족
 - 고령자, 채식주의자, 폐경여성, 자외선 노출이 없는 경우: 하루 400IU 권장

■약물적 치료
1. 골흡수 억제제 
 -여성호르몬
    : 장기적, 계속적 사용
    : 골다공증 이외에도 많은 효과가 있기 때문에 가장 권장되는 치료

 -비스포스포네이트
    : 골다공증 치료에 있어서 가장 효과적, 약값이 비싼 편
    : 주의사항 부작용으로 식도점막 자극하여 식도 궤양 등을 유발하여 속 쓰림, 오심, 구토,
      흉통이 생길 수 있어 복용 시 충분한 물과 함께 복용해야 하며, 복용 후 적어도 30분이상은
      역류를 방지하기 위해 눕지 말아야 함      
 
        * 파미드로네이트 (파노린)       :  매일 복용 또는 3개월마다 1회 주사
        * 알렌드로네이트 (포사맥스...) :  매일 복용 또는 주1회 복용
                                                     (주 1회 요법은 위장관계 부작용이 적음)
          * 리세드로네이트 (악토넬)       :  매일 복용 또는 주1회 복용
         * 졸레드로네이트 (아클라스타) :  3개월마다 1회 주사 또는 년 1회 주사 

 -SERM/라록시펜 (에비스타
  * 특징: 골밀도를 증가시키는 정도는 비스포스포네이트에 비해 약하지만 골절예방효과는 비슷
  * 적응증
   : 심한 위장관증상으로 비스포스포네이트 복용이 어려운 경우
   : 유방암 또는 자궁내막암이 있는 여성의 경우
   : 에스트로젠 복용을 꺼리는 경우

-티볼론 (리비알)
 * 합성스테로이드로 선택적 조직 에스트로겐 작용 조절제
 * 골다공증예방 및 폐경증상을 완화시키는데 효과적임

-칼시토닌

2. 골형성 촉진제
 - 플루오라이드
 - 부갑상선호르몬

-호르몬제제와 비스포스네이트를 복합치료 한 경우에 단독치료보다 훨씬 많은 골밀도 증가를
   보인다는 보고가 있으나 검증이 부족하여 임상적 적용은 제한되어져야 한다
- 골절이 동반된 중증 골다공증 환자에서 추가 골절이 우려될 경우
- 스테로이드 제제를 복용하는 골다공증 환자
- 단독 치료로는 효과가 없는 경우에 고려

성기능장애 관리
폐경 후 3~4년이 되면 생식 비뇨기계의 증상이 나타나는데 여성호르몬의 감소로 질과 요도계의 상피 세포가 얇아지고 건조해지며 탄력성을 잃게 되어 성 관계시 통증이 생기고 손상을 받아 상처가 생기기 쉬움

1. 성호르몬 보충요법
■에스트로겐 보충요법
- 경구 요법이 일반적임
- 유방암의 병력이있는 경우: tamoxifen, raloxifen사용
- 에스트로겐 단독사용시 유리 테스토스테론이 감소하여 성욕감소, 성적 반응 감퇴 등이
   병발할수 있으므로 소량의 남성 호르몬을 병용 투여 할수 있음
- Tibolone제제: 합성 에스트로겐으로 약한 남성 호르몬 효과가 있음

■안드로겐 보충요법
- 성욕감퇴, 성교통, 질윤활액 분비감소등에 효과
- 주기적인 호르몬검사와 간기능, 지질검사 필요
- 단점: 체중증가 음핵 비대, 안면다모, 수염, 고지혈증, 혈관계 질환 빈도 증가, 여드름,
           저음, 남성형탈모...

2. 물리적 치료 및 약물 치료
질경련: 질주위 근육의 이완을 도와 주는 행동치료, 특수 운동 요법, 질확장기 사용

3. 외과적치료
 - 음핵의 신경종, 만성궤양: 외과적 절제
 - 긴장성 뇨실금, 골반장기 탈출: 교정수술