배변조영술 ( Defecography )

1. 정의 : 좌위에서 직장에 조영제를 넣어 배변 전과 배변시의 직장/골반 운동  을 촬영. 배설직장 조영술, 비디오직장 조영술, 비디오 직장 조영술이라고도 함

2. 장비
  1) 순간 촬영이 가능한 방사선 투시기와 비디오 레코더
  2) 특수 실내 변기 : 방사선 투과성
                     섬광현상 방지를 위한 방사선 여과 물질 코팅.
  3) 조영물질 : 대변과 무게와 경도가 비슷해야.
 
3. 적응증
  1) 골반출구 폐색의 증상이 있을때
  2) 심한 힘주기를 하는 병력이 오래된 변비
  3) 불완전한 직장의 배설, 잔변감
  4) 손가락을 사용하는 경우
  5) 골반내 압박감이나 통증
  6) 변비의 과거력이 있는 실금

4. 변비의 분류
  1) Congenital : Hirschsprungs ds
  2) Acquired : Chagas ds
  3) Mechanical : Ca, hernia, adhesion etc
  4) Functional : inadequate fiber, IBS
  5) Idiopathic(colonic inertia, pelvic)
  6) Extraintestinal(Pharmacologic, metabolic & Endocrine)
  7) Neurogenic

5. Pelvic outlet obstruction
  1) Sigmoidocele
  2) Enterocele    
  3) Rectocele
  4) Perineal descending syndrome
  5) Rectal intussusception
  6) Rectal Prolapse
  7) Perineal hernia
     Cf : Paradoxical Puborectalis contraction

6.Technique
 1) 관장은 필요 없음.(혹 대변이 너무 많으면 대변보도록)
 2) 환자를 투시테이블에 좌측방위로 눕힌다.
 3) 항문에 윤활제를 바르고 직경이 큰 요도관을 직장으로 삽입하여
    조영제를 주입.
 4) 용량은 환자가 배변절박감을 느끼거나 200cc 주입후  s-colon에
     조영제가  보일 때, 그렇지 않으면 280-300cc 모두 주입.
 5) 직장내 주입 후 요도관을 빼면서 항문관에서 주입을 한다.
    (항문직장각 측정 용이)
 6) 환자를 테이블에서 내려오게 한 후 테이블을 수직으로 세우고
     변기를 테이블 앞에 위치한 후 환자를 변기에 앉게 함
    (방향 : 테이블이 왼쪽)
 7) 3장의 정지영상을 먼저 촬영
  - 휴식기(Resting stage)
  - 항문을 오므림(Squeezing)
  - 배변하듯이 힘을 줌(Pushing)
 8) 동영상 촬영 : 실제로 배변 시킴
 9) 완전히 배설시키고 난 시점에서 다시 정지영상 촬영.

3. 검사의 적응증
 - 폐쇄성 변비의 증상
 - 심한 힘주기를 하는 병력이 오래된 변비
 - 불완전한 직장의 배설, 즉 잔변감을 감지하는 경우
 - 직장 배설을 위해 손가락을 사용하는 경우
 - 골반 내 압박감이나 동통을 느끼는 경우
 - 변비의 과거력이 있는 배변 실금증.

7. 정지영상의 판독
  1) 항문직장각도 Anorectal angle
     치골직장근의 활성도 확인
     항문을 오므릴 경우 좁아지며 배변시 넓어짐
  2) 회음부 하강의 폭
     휴식기와 배변시 정상은 3cm 이내
     휴식기에 이미 ischiococcygeal line 아래 있거나 3cm넘으면 PDS

8. 비디오 영상 판독 - 정상
   - 회음부의 하강 : 휴식기보다 3cm 이내의 하강.
   - 항문직장각도의 증가
   - 치골직장각에 의한 압흔의 소실
   - 항문관 길이의 감소
   - 항문직장 연결부가 넓적한 깔때기에서 점점 길쭉한 깔때기 모양으로 바뀜
   - 직장 조영제의 배설
   - 약간의 직장벽 중첩은 정상으로 봄

9. 비디오영상 판독 - 이상소견-1
  1) (ant). Rectocele : 배변장애가 있는 환자에서 가장 많이 발견.
      정상인에서도 흔함.
     배변시 전방벽을 질내로 밀면서 포낭 형성
  2) Post. Rectocele : 드물다
  3) Rectal intu & Rectal Prolapse 항문상방
     6-11cm에서 환상의 직장벽 함입 진행. 항문관 상부에 머무르거나
     항문을 통해 탈출
 
  이상소견 - 2
  1) Entercoele 소장이 대망과 함께 Douglaspouch로 밀려내려와 직장을 압박
  2) Sigmoidocele S - 결장이 골반내로 이동하면서 압박. 자궁절제술과 관련.
  3) Non-Relaxing Puborectalis(NRPR), PPC, anismus,
     spastic pelvic floor syndrome
     rectal 욘촏캼 힘주거나 배변시 항문직장각이 그대로거나 오히려 감소

  이상소견 - 3
  1) Perineal descending syndrome 회음증후군
  2) 조영물질의 정체
  3) 배변 실금, 휴식기에도 조영제가 빠져나감
     대개 휴식기의 항문직장각도가 증가.

  10. 고 찰
     직장중첩증은 정상인의 거의 50%에서, 직장류는 정상 여자의 77%에서
    발견되므로 배변 조영술 단독으로는 수술의 적응 여부를 결정하여서는 
    안 되고 심한 변비가 동반된 경우 먼저 식이섬유의 섭취 및 laxative의 
    사용과 함께 biofeedback을 실시한후 호전 없을 때 수술을 고려.

  11. 유의사항
      배변조영술은 환자에게 수침심을 유발할 수 있으므로 가능한 한
      검사실 분위기를 환자에게 편안하도록 유지하고 환자를 대할 때는
      이해심 있고 동정적인 마음가짐을 가져야 한다.
 

                                                      외과 : 박중재