당뇨병

당뇨병이란 인슐린 분비 혹은 작용의 이상으로 혈액내 포도당 농도가 증가하여 신장,망막,신경계통의 미세혈관 합병증과 중풍,협심증,심근경색증 및 말초혈관질환 등의 대혈관 합병증을 일으키는 일련의 대사질환군 입니다.

우리나라는 70~80년대 급격한 산업화의 시기를 거치면서 이전의 전염성
질환이 주종을 이루던 시대에서 만성퇴행성질환의 시대로 역학적 전환이
일어나고 있습니다.

현대인들의 운동부족 과 서구식 식생활 등으로 대사의 불균형과 비만을
유발하고, 이어서 심혈관계 질환,당뇨병 등의 성인병의 폭발적인 증가를
가져오고 있습니다.

현재 많은 연구에서 생활습관의 변화(life style modification) 가 혈당의 조절은 물론, 당뇨병으로의 진행을 막는 중요한 방법임을 제시하고 있어, 운동 및
식이 요법, 금연, 절주 등에 대한 교육이 매우 중요함이 다시 한번 강조 되고
있습니다.

@ 당뇨병의 새로운 진단기준.(1997년 미국당뇨병학회)

* 당뇨병의 증상이 있으면서 부정기 시간의 혈장 포도당 농도가200mg/dl 이상.
 (당뇨병의증상; 다음,다뇨,체중감소 등.. ‘부정기시간’은 식사 시간과 무관하게혈당검사를 함)
* 공복 혈장 포도당 농도  126 mg/dl. (8시간 금식)
* 경구당부하 후 2시간 혈당  200 mg/dl.( 75g 당 섭취 후)
** 이 3 가지 방법 중 한가지를 선택하여 서로 다른 날에 검사하여 두 번
진단기준에 맞으면 당뇨병으로 진단.

@ 당뇨병 전단계

*공복혈당 장애 ; 공복혈당이 110~125 mg/dl.
*내당능 장애 ; 경부당부하 후 2시간혈당이 140~199mg/dl.
 
- 앞으로 당뇨병으로 진행할 위험성이 있으며 동맥경화 와
심혈관계 질환에 걸릴 위험이 높은 집단입니다.

 여러 연구에 의하면 제 2형 당뇨병 환자 중 진단되지 않은 채 지나치고
있는 환자가 대략 50% 정도까지 이르고 있고, 상당수에서 진단 당시 이미
합병증을 갖고 있는 경우가 많으므로 조기에 진단하여 치료하는 것이
필수적이다.

그래서 다음과 같은 당뇨병의 위험이 높은 사람에서 선별검사 를 권장하고
있습니다.

1.45세 이상의 모든 성인(검사상 정상이면 3년마다 재검사한다)

2.다음과 같은 경우는 자주 검사를 받아야 한다.

* 비만한 환자(이상체중의 120% 초과)
* 직계 가족중 당뇨병이 있는 경우
* 고위험 인종(흑인계 미국인,스페인계 미국인,본토미국인,아시아계
미국인,태평양 군도 주민)
*거대아(4kg 이상) 출산한 경력이 있는 사람, 임신성 당뇨병.
*고혈압 환자(140/90mmHg 이상)
* HDL콜레스테롤 35mg/dl 이하 또는 중성지방 250mg/dl 이상.
*이전검사에서 내당능장애,공복혈당 장애로 진단 받은 사람.
*운동을 거의 하지 않는 사람.
*다낭성 난소 증후군 환자.

3.아동 또는 청소년 중 비만(이상체중의 120%이상) 이면서 아래의 위험인자 중 2개 이상을 가지고 있는 경우 는 10세부터 매 2년마다 검사를 받아야 한다.

* 가족 또는 친척중에 제 2형 당뇨병 환자가 있는 경우
* 고위험 인종인 경우
* 인슐린 저항성이 있는 경우(고혈압,이상지질혈증,
다낭성 난소 증후군 )
                        ** 선별검사로 공복혈당 검사를 권장함.

당뇨병의 새로운 분류.

1) 제 1형 당뇨병;췌장 소도 베타세포의 파괴에 의해서 발생하는 것으로
케톤산혈증 이 잘 발생하는 것을 말하며 자가면역성 기전에 의한 경우와
원인을 잘 모르는 경우를 포함한다.

2) 제 2형 당뇨병;당뇨병의 가장 흔한 형으로 인슐린 저항성과
인슐린 분비장애에 의해 발생하는 당뇨병을 말한다.

3) 그밖에 특정형 ;약물 유발성, 화학물질 유발성, 내분비 질환.

4) 임신성 당뇨병.

당뇨병의 진단 및 관리 지침.

1) 당뇨병의 진단 과정

선별검사로 8시간 이상 공복상태에서 혈장 포도당 농도를
측정하는 것이 바람직하며, 공복혈당이 110 ~ 125 mg/dl
인 경우에는 되도록 경구 당부하 검사를 시행 해야 한다.

2) 당뇨병 환자의 관리.

   당뇨병 환자의 혈당조절 방법은 식사요법과 운동요법,경구
   약물요법,인슐린 투여 등으로 나눌 수 있습니다.

  가) 식사 요법과 운동 요법.

    (생활패턴의 변화, life style modification)
    ; 당뇨병 환자에서 식사요법 과 운동요법은 개개인에 맞게
      조절해야 합니다.
     미국당뇨병학회에서 제시하고 있는 식사요법 은 전체
     칼로리 의 10-20 % 을 단백질로 하고(신부전시더 감량)
     포화지방을 10% 미만으로 하며, 나머지 60-70%를
     탄수화물과 단가불포화지방으로 권유하고 있습니다.
     비만하거나 콜레스테롤이 높은 사람의 경우는 포화지방
     과 콜레스테롤 섭취량을 줄입니다.
     운동요법은 식사 30분에서 1시간 후 30분간 운동을
     권장하며 유산소 운동( 속보, 수영 등 ) 을 권장하며
     운동 금기증 으로는 혈당조절이 아주 불량한 경우,
     당뇨병성 족부병변이 심하거나, 기타 심장질환 등이다.

나. 약물요법.

  ; 제 2형 당뇨병 환자에서 운동,식이 요법 의 생활습관 변화
    로 혈당 조절이 되지 않거나 발견 당시부터 혈당이 어느
    수준이상 높은 경우( 진단시 공복 혈당 180mg/dl이상,
    식후혈당 250 mg/dl 이상) 우선 경구용 혈당강하제 를
    복용 수 있습니다.

    경구용 혈당강화제  인슐린 분비 촉진제 인 설폰요소제,
    간에서 포도당 신합성을 억제하는 바이구아나이드계,
    장에서 탄수화물의 흡수를 저해하는 알파글루코시다제 억제
    제, 말초조직에서 인슐린 감수성을 높여 인슐린저항성을 개
    선시키는 티아졸리디네디온 계 약물로 크게 4 가지로 분류
    할수 있으며, 환자의 비만여부 나 식생활 습관 그리고 동반
    된 질환( 간질환, 신장질환) 유무에 따라서 가장 적당한
    약물을 선택해야 하며, 약물의 선택은 각각의 약물의 작용기
    전과 부작용, 금기증 등을 충분히 숙지하고 있는 전문가 에
    게 진료 받는 것이 필요합니다.
    또한 주기적인 혈당검사로 필요시 약물의 용량을 조절 하거
    나 2가지 이상의 약물이 요구 될 수도 있으며,약물 요법 을
    시작 하더라도 식이,운동 요법은 지속적으로 꾸준히 병행해
    야 혈당 조절이 용이 할뿐 아니라 당뇨와 관련된 다른 문제
    들( 합병증, 고지혈증, 고혈압,,,) 의 발생이나 진행을 늦출 수
    있습니다.

다. 인슐린 제제.

 1) 인슐린 치료의 적응증
  - 제 1형 당뇨병.
    ; 제1형 당뇨병은 췌장에서 인슐린 분비 자체에 문제가
     있는 경우 이므로 처음부터 인슐린의 보충 요법이 필요
합니다.
  - 제 2형 당뇨병 중 경구혈당강하제 의 충분한 용량 증량에
     도 혈당조절이 안 되는 경우, 간 및 신장기능 저하등으로
     혈당강하제 약물 사용 할 수 없는 경우, 기타 임신,수유,
     와 같이약물 사용이 금기시 되는 상항 이거나, 수술, 급성
     감염증 등에서 고혈당의 합병증의 위험이 높은 경우 등
     특수 한 경우이며, 당뇨병으로 경구 약물로 잘 조절이 되
     고 있는 분이라도 상기와 같은 상황에서는 일시적으로
     인슐린요법이 요구 됩니다.

2) 인슐린의 종류
  ; 인슐린은 작용시간에 따라 크게 속효성/중간형/지연형 3가
    지로 구분됩니다.
    속효성 인슐린은 피하주사후 30분부터 작용이 나타나며
    최고 작용시간은 3-4시간입니다.
    중간형 인슐린은 주사후 2-3시간 후에 작용이 나타나며
    최고 작용시간은 6-12 시간입니다.
    지연형 인슐린은 서서히 작용이 나타나며 최고 작용시간은
    10-30 시간 입니다.
    속효성과 중간형 인슐린을 혼합한 제제도 있으며 비율에
    따라 10;90, 20;80, 30;70, 40;60 짜리가 있습니다.
    인슐린의 주사 방법도 여러가지가 있는데, 하루 한번 주사
    하는 방법/ 아침 저녁 두번 주사 하는 방법/ 여러 번 나누
    어 주사하는 방법/ 지속적으로 주입하는방법(인슐린 펌프)
    이 있으므로 인슐린 의 종류나 주사 횟수 의 선택은
    환자 의 상태나 직업, 경제적 상태, 동반 질환 유무 등
    각각의 환자에 가장 적절한 방법을 선택해서 사용하며
    꼭 전문의 와 상의 후 결정하는 것이 원칙입니다.

당뇨병의 급성 합병증.

당뇨병의 합병증은 크게 급성과 만성으로 분류 되며 급성합병증은 저혈당 쇼크와 고혈당에 의한 케톤산증, 비케톤성 혼수 가 있으며 이들은 부적절한 치료 로 인해 혈당이 너무 낮아지거나 높아져서 생기는 것으로 두가지 경우 모두 의식의 변화 나 혼수가 올 수 있는 응급 상태로 당뇨환자는 두가지 경우 모두에 대해 충분히 이해하고 대처 해야 합니다.

가) 저혈당 쇼크
.
; 당뇨 환자가 당뇨병의 치료를 위해 경구혈당강하제 나 인슐린
  치료를 하고 있는 경우 치료 용량의 과량 이거나 식사량 이
  갑자기 줄어들거나 끼니를 거를 경우 혈중 포도당 농도가
  과도 하게 낮아져서 뇌에서 대사 에너지로 포도당 사용이
  제한 됨으로써 의식변화, 허기감, 식은땀, 어지럼증 등의
  증상이 동반되면서 심할경우 혼수, 뇌사, 사망 까지도 갈수
  있는 무서운 합병증 입니다.

; 뇌는 에너지로 포도당을 일차적으로 사용함으로 대략 혈중
  포도당 농도가 60 mg/dl 이하로 떨어지면 뇌 의 대사에 지장
  을 초래해서 여러 신경학적 이상을 보이며, 저혈당 상태가
  오래 지속 되면 뇌 세포의 파괴로 이어져 심각한 휴유증 이
  나 사망까지도 갈수 있으며, 평소 혈당이 높은 분들은 혈당이
  60mg/dl 이상에서도 저혈당 증세가 올  있습니다.

; 일단 저혈당 증세가 오게되면 즉각적으로 포도당의 섭취가
  필요 하며, 사탕이나 초콜릿, 오렌지 주스, 등 음식 섭취 후
  병원 방문하여 저혈당 의 원인에 대해 전문의 와 상의후
  과도한 식사 제한일 경우 식사량을 늘인다던지, 약물이나
  인슐린 용량이 과다할 경우는 용량의 감량을 고려해야
  합니다.

 ; 주변에 당뇨환자가 의식이 희미 할 경우, 응급조치로
   상기한 음식의 섭취를 해볼수 있으나 이미 의식소실 된
   경우 억지로 음식을 먹이려 하다가는 기도 폐쇄 나 흡인
   의 위험이 높으므로 119 의 도움을 청해 가능한 빨리
   병원을 후송 하여 포도당 수액을 맞히는 것이 현명한 방법
   입니다.

나) 고혈당 쇼크( 케톤성,비케톤성 당뇨병성 혼수)

 ; 환자의 혈당치에 비해 약물의 용량이 턱 없이 적거나,
   환자가 약물 복용에 불성실 하거나, 대체 치료로 민간요법
   등 으로 혈당이 조절이 안되어 고혈당이 초래 될 경우
   탈수증 과 전해질 불균형, 의식 혼탁으로 아주 높은 사망률
   을 보이는 무서운 급성 합병증 입니다.
 ; 혈당치 가 500mg/dl 이상에서 위험이 높으며, 1000mg/dl
   이상 인 경우도 있으며, 고혈당으로 포도당의 배설이 촉진
   되면서 수분과 전해질 과 같이 배설 되어 소변량이 많아지
   고, 전해질 불균형 등의 이유로 발작, 마비증, 등의 신경증상
   을 보일수 있으며 치료를 잘 하더라도 심각한 신경 후유증
   이나 사망 위험이 높습니다.

당뇨병의 만성 합병증.

; 당뇨병의 만성 합병증은 여러 인자에 의해 유발되지만 그 중
  고혈당 및 대사 이상이 합병증 발생에 중요 합니다.
  병인론을 살펴보면 망막,신장사구체,신경내막의 작은 혈관에
  혈장단백질의 혈관외 유출물이 침착되며 동맥에도 침착된다.
  또한 세포비후 및 증식이 관찰되며 내피세포의 증식으로
  새로운 혈관을 혈성하며 당산화된 저밀도 콜레스테롤이 동맥
  경화의 진행을 가속화 해 혈관 내경이 점진적으로 좁아져 말
  단 장기의 중요부위에 허혈성 변화가 생기게 됩니다.

; 대부분의 당뇨병 합병증은 고혈당에 장기간 노출된 것이 원인
  이므로 당뇨의 유병기간이 중요하며 그 외 유전자적인 감수성
  과 다른 위험인자인 고혈압 동반유무, 고지혈증 이 당뇨병의
  합병증을 가속화 시킬 수 있습니다.

 당뇨병의 미세혈관 합병증.

1) 당뇨병성 망막병증.
 ; 당뇨병 이 5 년 이상 되며 혈당 조절이 불량할 경우나
  고혈압, 고지혈증, 고령 등 이 동반될 경우 망막증이 진행
  될 수 있으므로 당뇨병 진단 되면 매년 안과 검사를 시행
  해서 망막증의 조기 발견 및 치료 해야 합니다.
  모든 당뇨병 환자는 시력이 정상 이더라도 망막증의 진행
  하여 실명 까지도 갈수 있다는 걸 알고 있어야 하며,
  철저한 혈당 조절, 고혈압이나 고지혈증 조절 과 정기적인
  안과 검사 가 필요 합니다.

2) 당뇨병성 신증.
 ; 만성신부전으로 신 대체 요법이 필요한 환자의 30 % 이상은
  당뇨병이 원인으로, 장기간의 고혈당 과 고혈압 등 의 위험
  인자를 동반한 경우 신장의 사구체 모세혈관의 파괴로
  사구체 의 기능저하로 이어져 결국 신장 기능을 서서히
  상실하게 되어 신 대체 요법( 혈액투석,복막투석) 이나
  신장 이식 수술이 필요한 질환 입니다.

 ; 진단은 당뇨병 발생 10년-30년 내에 단백뇨가 있으면서
   안저검사 에서 망막증이 동반된 경우 신생검 없이 진단
   할 수 있습니다.
 ; 당뇨병성 신증의 치료는 철저한 혈당 조절, 혈압조절, 저단
   백 식이, 염분섭취 감소( 하루 2 g 이하) 가 필요 합니다.
   저단백 식이 는 하루 체중당 0.8 g 이하로 제한이 필요하며
   혈압은 130/85 mmHg 이하로 유지가 필요 합니다.

3) 당뇨병성 신경병증.
 ; 당뇨병의 20-50% 에서 신경병증이 보이며, 고혈당의 정도
   및 기간과 밀접한 관계가 있습니다.
 ; 당뇨병성 신경병증은 운동 기능 장애는 뚜렷하지 않고 말초
   의 감각 장애가 대부분 입니다.
   위치와 통각, 온도감각, 진동감각,체위감각 의 이상을 호소하
   며, 대부분 절인감 과 동통을 호소 합니다.
 ; 치료는 철저한 혈당 조절이 중요 하며, 통증 관리가 요구 되
   며, 마약성 진통제는 의존성과 금단 증세 등의 문제점으로
   먼저 항우울제나 항경련제 의 사용을 고려 합니다.

 당뇨병의 대혈관 합병증.

; 죽상경화증( 동맥경화증 ) 은 당뇨병 환자에서 정상인에 비해
 2~5 배 높으며 당뇨병 환자의 주된 사망 원인 입니다.
; 당뇨 이외 의 다른 동맥경화증 의 위험인자인 고혈압,고지혈
  증, 흡연, 비만, 고령, 등의 동반된 다른 위험인자에 대한
  평가와 교정 하는 것도 중요 하다고 하겠습니다.

1) 관상동맥질환( 협심증, 심근경색증)
 - 당뇨가 없는  사람보다 2 배 높은 유병률을 보이며, 특히
   남자, 고령 에서 많으며 협심증의 뚜렷한 증상이 없는 경우
   가 많으므로 진단이 어려운 경우가 많습니다.

2) 울혈성 심부전과 당뇨병성 심근병증.
 - 심근 대사 이상 이 주원인 되어 심부전증 이 나타날 수 
   있습니다.

3) 뇌동맥 죽상경화증.
 - 뇌혈관의 동맥경화증의 진행이 정상인 보다 2배 이상 많으
   며 대부분 뇌경색증( 뇌졸증) 으로 나타납니다.
 - 갑작스러운 신경학적 증상 이 나타나면 의심해야 하며
   저혈당의 증상과 감별 해야 합니다.

4) 하지동맥 죽상경화증.
 - 당뇨병 환자의 하지절단의 위험은 정상인에 비해 15 배
   높으며, 중요한 증상으로 보행시 종아리 부위에 통증이
   동반되는 간헐적 파행이 특징이며, 도플러 초음파 검사
   나 동맥혈관 조영술 로 진단 됩니다.

 당뇨병의 만성 합병증의 관리.

- 고혈압.
 ; 체중감소, 운동, 염분 섭취의 제한, 금주, 금연 등의 생활습
   관 변화가 중요하며 항고혈압 약제 의 사용이 필요합니다.
 ; 혈압은 130/85 이하를 목표로 하며, 말초 장기의 손상이
   동반된 경우 120/80 이하를 목표로 합니다.

- 고지혈증.
 ; 모든 당뇨병 환자는 반드시 혈중 콜레스테롤, 중성지방,
   고밀도 콜레스테롤 에 대한 검사를 받아야 하며 필요시
   항콜레스테롤 약물 복용을 고려 해야 합니다.

- 아스피린 투여.
 ; 아스피린의 금기증인 당뇨병성 망막증에 의한 안구내 출혈,
   아스피린 알러지, 출혈경향의 질환 동반 등이 없고,
   대혈관 합병증이 있는 환자의 이차 예방과 고위험군의
   일차 예방에 항혈소판제의 투여가 권장됩니다.
  
- 결론적으로 당뇨병 관리의 궁극적인 목표는 만성 합병증을
  최소화 하여 환자의 여명을 정상인 수준으로 유지하는데
  있습니다.
  만성합병증의 발생에는 고혈당뿐만 아니라 고지혈증,비만,
  고혈압 등의 다른 위험인자가 관여 하므로 이러한 인자의
  철저한 관리가 중요하다고 하겠습니다.

이름 강동오 직함 내과 5과장 전공분야 소화기 전화번호 E - mail smc772@korea.com