진주제일병원 원장 외과 정 의 철

 

 

복강경 수술이 처음 도입이 되었을 때만 해도 이해가 부족해 말도 많았다. 개복을 하면 더 빠른 시간 내에 수술을 끝낼 수 있는데... 개복을 하면 더 확실한 수술을 할 수가 있는데...등등... 그나마 Laparoscopic cholecystectomy는 Open wound와는 비교가 안 될 정도로 창상이 작아 수술 후 통증이 훨씬 덜하고 미용 적으로도 우수해 쉽게 받아 들여 졌지만 암 의 복강경 수술에 대해서만큼은 수술을 하고 있는 사람도 조심스러워 indication을 처음에는 early stage로 국한했었다. 하지만 점차 증례가 싸여가면서 거의 모든 분야에서 복강경 수술의 결과가 개복 수술의 그것보다 우수한 것으로 입증되었고 이제는 진행성 암에 대한 복강경 수술의 결과마저도 더 우수한 것으로 속속 발표가 되면서 비로소 복강경 수술이 외과 수술의 대세가 되었다.

 

학회에서도 Laparoscopic surgery에 대한 연제들이 주류를 차지하고 open surgery에 대한 임상 논문들은 채택이 잘 안될 정도에 이르렀다. 게다가 이전과는 달리 발표도 녹화된 동영상이 차지하는 내용이 늘어나고 Live surgery로 진행이 되는 학회가 늘어나면서 surgeon의 실력이 사실적으로 노출이 되고 의료의 정보가 비교적 정확히 전달이 되는 긍정적인 부분도 많이 생기게 되었다.

 

1. 복강경 수술이 왜 좋을까 ?

 

복강경 수술은 먼저 복강 내에 5-12mm trochar를 통해서 1개의 내시경을 넣고 다음 수술에 필요한 2-4개의 기구만이 들어가는 구멍을 내어 수술을 진행을 하기 때문에

 

1) 창상이 작다. -> 수술 후 통증이 훨씬 적을 뿐 아니라 미용 적으로도 우수하다.

 

2) 출혈이 거의 없다.

-> ultrasonoic shears, ligasure 등의 장비는 절제와 동시에 완 벽한 지혈을 할 수 있고 Full HD의 영상 장비는 모세혈관까지 자세히 볼 수가 있 기 때문에 예측된 정확한 지혈을 할 수가 있다.

 

3) 정확한 수술을 할 수가 있다.

-> Full HD의 영상장비는 개복을 했을 때 볼 수 있는 육안적인 것과는 전혀 다른 detail한 anatomical plane을 제공함으로서 더 delicate하고 sharp한 수술을 진행할 수 있다.

 

4) 수술 후 유착이 거의 없다. -> 개복 후 재 수술시 대표적으로 겪게 되는 어려움이 유 착이다. 하지만 복강경 수술 후 재수술을 접해 보면 놀랍게도 거의 유착이 없음을 볼 수 있다.. 아마도 손으로 직접 장기를 만짐으로서 일어나게 되는 염증성 반응이 훨씬 덜해서 그렇다고 생각된다.

 

2. 복강경 수술이 과연 좋기만 한 걸까 ?

 

1) 복강경 수술의 가장 큰 단점으로는 개복할 때의 tactile sense를 느끼지 못해 겪게 되 는 어려움들이다. 특히 종양의 침윤이 심하거나 염증성 유착으로 인해 정상적 해부학이

망가졌을 경우 예리한 손끝의 느낌이 절대적으로 필요한데 기구를 통해서는 간접적으로 그 맛을 알기가 힘들기 때문이다.

하지만 경험이 많이 쌓이게 되면 기구를 통해서도 Full HD의 영상으로 보상을 받으면서 간접적인 Tactile sense를 전혀 불편함이 없이 충분히 느낄 수 있게 된다.

 

2) 개복수술도 역시 경험이 필요하지만 laparoscopic surgery의 learning curve가 더 길다는 문제가 있어 경험이 부족한 surgeon을 만났을 때는 더 큰 위험에 노출 될 수도 있다는 점이다. 하지만 laparoscopic surgery center를 찾게 되면 잘 전수가 된 knowhow 만 으로도 learning curve를 줄이게 되어 surgeon의 미숙으로 인한 위험성을 줄일 수가 있다. 이런 사실에 대한 data도 많이 발표되고 있다.

 

3. 암 수술에 있어서도 복강경 수술이 더 우수한가 ?

이미 복강경 수술이 개복 수술에 비해서 수술 직후의 단기적인 예후뿐만 아니라 장기적 인 예후에 있어서도 좋다는 결론이 난 상태이다.

 

1) 조기 암은 위암 및 대장 직장암 모두에서 확실히 우수하다고 결론이 났다.

 

2) 진행성 암도 대장 직장암에서는 확실히 우수하고 위암에서는 우수하다는 발표가 계속 되고 있다.

 

3) 간 담도암에서도 계속 좋은 결과가 나오고 있다. 하지만 기술적인 어려움으로 소수의 laparoscopic surgeon에 의해서만 시행이 되고 있다.

암 복강경 수술에 있어서도 앞서 언급한 복강경 수술의 여러 가지 장점들을 고려해 보면 경험이 있는 Laparoscopic surgeon에게는 어느 분야에서나 개복 수술 보다는 더 좋은 결과가 나올 수밖에 없을 것 같다.

 

4. 담낭석 및 간내외 담도석의 복강경 수술 결과는 ?

개복 수술에 비해서 창상이 비교가 안 될 정도로 작고 출혈도 확실히 적어 가장 확실하 게 우수하다고 할 수가 있는 분야라 하겠다.

 

1) 담낭석;

장비와 기술의 발달로 이제는 급성 화농성 담낭염이나 천공도 또 오래된 경화성 담낭염까지 복강경 수술이 어렵지 않다. 경화성 담낭염의 경우는 염증성 유착이 워낙 심하고 단단해

담관 손상의 우려가 많아 먼저 PCD(percutaneous drainage)를 한 후에 delayed laparoscopic cholecystectomy를 하는 것도 하나의 방법으로 받아들여지고 있다.

 

2) 간외 담관석;

ERCP(endoscopic retrograde choledochopancreaticography)를 이용한 interventional procedure를 많이 시도를 하고 있으나 이 역시 경험이 부족하면 여러가지 합병증들(pancreatitis, bleeding, perforation 등)을 유발을 할 수가 있어 laparoscopic cholecystectomy를 하면서 one stage로 choledocholithotripsy를 같이 하게 되면 이런 합병증들에 대한 우려 없이 치료 기간을 줄일 수 있을 뿐 아니라 intraoperative choledochoscopy로 biliary duct를 직접 들여다 볼 수 있어 residual stone의 잔류를 없앨 수 있고 혹시나 동반될 수도 있는 cancer의 여부도 확인이 가능해 최상의 방법이 아닌가 생각한다.

 

3) 간내 담관석;

간 절제가 필요한 상당히 어려운 기술을 요하는 procedure라 아직도 일부 술자에 의해서만 가능한 영역이지만 laparoscopic CUSA(Cavitron ultrasonic surgical aspirator)라는 장비가 많은 도움을 주고 있다.

 

5. 다른 minor 수술들에서도 과연 복강경 수술이 우수할까 ?

 

1) 충수절제;

개복의 경우라도 수술창이 별로 크지 않는데 굳이 laparoscopic surgery가 무슨 이점이 있을까 ? 라는 의문을 많이 가질 수 있다. 그러나 장점들을 들어 보면

첫째, 개복했을 때는 찾기 힘든 위치에 있던 충수도 laparoscopic view하에서는 아주 쉽게 찾아 확실하게 처리할 수가 있고

둘째, 천공이 돼 농양을 형성했거나 범발성 복막염을 일으키고 있는 경우라도 그 상태를 정확히 보면서 확실하게 처리할 수 있어 만져서 일어나는 불필요한 손상을 줄이고 염증의 확대를 막아 창상의 이차 감염은 물론 합병증들을 현저히 줄일 수 있다.

셋째, 병의 경과가 오래되어 주변 손상이 심해 어쩔 수 없이 병합 절제를 해야 하는 경우나 다른 소견이 발견이 되어 추가 절제를 해야 하는 경우에서도 개복에서처럼 큰 창상을 만들지 않고서도 가능하다는 점이다.

 

2) 탈장 수술;

탈장이란 복벽의 어떤 결손된 하나의 구멍을 통해서 장 내용물이 복막에 의해 싸여 튀어 나오는 것을 말한다. 그렇다면 이것을 해결을 하기 위해서는 어떤 방법으로 든 구멍을 막아 주어야 하는데 기존의 수술 방법들은 모두 구멍의 바깥쪽에서 막아 주게 됨으로서 다시 그 부분이 약해지면 재발이 되는 경우가 종종 있었으나 복강경 수술을 하면 구멍의 시작 지점인 안쪽 preperitoneal layer에서 또는 intraperitoneal로 mesh를 이용해서 막아주는 방법임으로 정확히 그 위치에 mesh를 붙여주면 거의 재발이 될 수가 없는 합리적인 방법이다.

 

6. 과거 수술병력이 있거나 재수술에서도 복강경 수술이 도움이 될까 ?

 

과거에는 기왕의 수술 때문에 해부학적으로 변형이 되어 있는 경우 경험이 많지 않거나 기술이 따라가지 못하면 복강경 수술이 contraindication으로 되어 있었고 조심스런 접근을 해야 했음은 물론이다. 그러나 laparoscopic surgery를 할 능력만 있다면, 창상이 작아 통증을 줄일 수 있고 수술 후 유착도 방지할 수 있기 때문에 충분한 장점이 있다고 생각돼 복강경 수술을 기피해야 할 이유가 없다.

 

7. 갑상선수술에서도 내시경적 수술이 도움이 될까 ?

 

한마디로 다른 내시경 수술과는 달리 지극히 미용적인 장점에만 초점이 맞춰진 수술이라 할 수 있다. 기존의 경부를 통한 직접적인 절개 방법은 창상이 바로 목에 남아 여성이나 젊은이에게는 부담이 되었다. 하지만 내시경적인 수술 방법은 멀리 겨드랑이 또는 유륜부위에서 절개하여 tunnel을 만들고 수술하는 방법이라서 창상을 숨길 수 있는 분명한 장점이 있고 시야가 좋아 중요한 구조물들을 정확히 save할 수는 있지만 수술 범위가 너무 넓어 수술 후 통증은 오히려 더 심한 단점이 있다.

 

8. Single port laparoscopic surgery란 ?

 

여러 개의 구멍을 뚫고 하던 종전의 방법과 달리 배꼽부위에 3-5cm의 구멍 한 개를 뚫고 카메라와 2개의 기구가 들어갈 수 있는 3개의 구멍이 있게 특수 제작된 한개의 연질 trochar를 넣고 수술하는 방법이다. 미용적으로는 배꼽부위에 상처 하나만 남는다는 장점이 있지만 기구를 조작을 할 때 기구끼리 자주 부딪혀 수술의 진행이 더디고 거칠다는 단점 때문에 아직은 적극적으로 권하기에는 무리가 있다고 생각한다. 더 유용하고 편리하게 사용할 수 있는 기구가 개발이 되어야 할 것 같다.

 

 

 

9. NOTES ( Natural orifice transluminal endoscopic surgery )

 

표현 그대로 복벽에는 구멍을 뚫지 않고 인체의 어떤 부위들(질이나 위등)을 통해서 복강내로 기구를 넣어 수술하고 specimen을 들어내는 방법인데 인체에서 성공한 경우도 몇 례 보고는 되고 있지만 아직은 동물 실험을 통해서 새로운 수술 요령과 기구를 개발하고 있는 단계라 할 수 있다. 예컨대 여자의 경우 질을 통해 담낭을 절제하고 specimen도 질을 통해 제거하는 것인데 아무리 발전을 한다고 해도 적극적으로 하기에는 무리가 있을 것 같고 지극히 제한 적으로 시행이 될 것 같다.

 

10. Robotic laparoscopic surgery가 과연 좋기만 한 수술 방법일까 ?

 

아직도 논쟁거리가 많은 분야다. view가 3D라 거의 실제에 가깝고 robotic arm이 인체와 비슷하게 움직여 깊고 각도가 큰 부위에서의 조작이 쉽고 computer program 을 통해서 사람의 거친 동작을 기구에 부드럽게 전달을 함으로서 세밀한 조작할 수 있는 이점은 있다. 그래서 전립선 수술과 같이 더 좋은 view를 통해서 신경조직을 정확히 분리해야 아고, 부위가 깊기 때문에 조작이 어려운 경우나, 혈관과 같은 작은 구조물을 빠른 시간 내에 문합을 해야 하는 수술에서는 분명히 이점이 있다.

그리고 operator가 bench에 앉아서 수술할 수 있어 술자의 피곤을 덜어주는 장점도 있다.

하지만 아직도 장비의 가격이 30억원 남짓하고 robott arm도 300만원이란 고가로 10회 밖에 쓸 수 없어 환자가 부담해야 하는 비용이 만만치 않고 게다가 여기에 사용되는 trochar크기가 더 굵고 특히 직장암의 경우 그 개수도 더 많아 미용적인 매력도 없어 기존의 복강경 수술에 비해 대부분의 수술에서는 특별한 장점이 없다는 결론에 이른다.

 

이상을 요약하자면 거의 모든 분야에서 복강경 수술이 개복 수술 보다는 단기 및 장기 적 결과다 더 좋다고 결론을 내릴 수가 있다. 하지만, 기술적인 습득기간이 긴 수술 방법이라 능력을 갖춘 술자가 그리 많지 않은 현실에서 병원을 선택을 할 때는 신중을 기하여야 하고 막연히 대형 병원을 선택하기 보다는 전문병원을 택하는 것이 현명하다고 생각한다.

 

언뜻 대형병원이 더 나을 거라고 생각을 할 수도 있겠지만 그곳에서는 밀려 든 많은 case를 해결해야 하기에 laparoscopic surgery의 indication을 아주 좁게 잡을 수밖에 없고 심지어 비만도가 조금만 높아도, 사실은 이런 사람에게 더 복강경 수술법이 필요함에도 불구하고 시간이 많이 걸린다는 이유만으로 개복을 선택하고 있는 실정이다.

 

 

본원과 같은 전문병원에서는 현재 전체 복부 수술에서 laparoscopic surgery가 차지하는 비율이 거의 85%에 이르고 있고 암 복강경 수술에서는 90%를 훌쩍 넘어 수술후 모든 통계나 성적이 월등하다고 자부한다. 게다가 고난도의 hepatectomy나 Whipples' operation등도 복강경 수술로서 해결하고 있고 스탭들의 기술 축적 또한 상당한 수준이라고 자랑할 수 있다. 서울로 서울로만 향하는 의료 행태를 개선을 하기 위해서는 지방에 계시는 선생님들이 이 현실을 올바로 이해하고 환자나 그 가족들에게 제대로 알리려는 노력도 같이 필요할 것 같다고 믿는다.